Praktijk info

Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL)

De volgende vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk hebt. Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij) hebt ervaren. Klachten die u daarvoor wel had, maar de afgelopen week niet meer, tellen niet mee. Wilt u per klacht aangeven hoe vaak u dit in de afgelopen week bij uzelf hebt opgemerkt, door het hokje aan te kruisen dat staat voor het meest passende antwoord.

Vragenlijst


Hebt u de afgelopen week last van: 1. duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd? *
2. pijnlijke spieren? *
3. flauw vallen? *
4. pijn in de nek? *
5. pijn in de rug? *
6. overmatige transpiratie? *
7. hartkloppingen? *
8. hoofdpijn? *
9. een opgeblazen gevoel in de buik? *
10. wazig zien of vlekken voor de ogen zien? *
11. benauwdheid? *
12. misselijkheid of een maag die ‘van streek’ is? *

Hebt u de afgelopen week last van: 13. pijn in de buik of maagstreek? *
14. tintelingen in de vingers? *
15. een drukkend of beklemmend gevoel op de borst? *
16. pijn in de borst? *
17. neerslachtigheid? *
18. zomaar plotseling schrikken? *
19. piekeren? *
20. onrustig slapen? *
21. onbestemde angst-gevoelens? *
22. lusteloosheid? *
23. beven in gezelschap van andere mensen? *
24. angst- of paniek-aanvallen? *
Voelt u zich de afgelopen week: 25. gespannen? *
26. snel geïrriteerd? *
27. angstig? *

Hebt u de afgelopen week het gevoel: 28. dat alles zinloos is? *
29. dat u tot niets meer kunt komen? *
30. dat het leven niet de moeite waard is? *
31. dat u geen belangstelling meer kunt opbrengen voor de mensen en dingen om u heen? *
32. dat u ’t niet meer aankunt? *
33. dat het beter zou zijn als u maar dood was? *
34. dat u nergens meer plezier in kunt hebben? *
35. dat er geen uitweg is uit uw situatie? *
36. dat u er niet meer tegenop kunt? *
37. dat u nergens meer zin in hebt? *

Hebt u de afgelopen week: 38. moeite met helder denken? *
39. moeite om in slaap te komen? *
40. angst om alleen het huis uit te gaan? *

Bent u de afgelopen week: 41. snel emotioneel? *
42. angstig voor iets waarvoor u helemaal niet bang zou hoeven te zijn? (bijvoorbeeld dieren, hoogten, kleine ruimten) *
43. bang om te reizen in bussen, treinen of trams? *
44. bang om in verlegenheid te raken in gezelschap van andere mensen? *
45. Hebt u weleens een gevoel of u door een onbekend gevaar bedreigd wordt? *
46. Denkt u weleens 'was ik maar dood'? *
47. Schieten u weleens beelden in gedachten over (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) die u hebt meegemaakt? *
48. Moet u weleens uw best doen om gedachten of herinneringen aan (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) van u af te zetten? *
49. Moet u bepaalde plaatsen vermijden omdat u er angstig van wordt? *
50. Moet u sommige handelingen een aantal keren herhalen voordat u iets anders kunt gaan doen? *

Name

role

info

BIG nummer:

123

Werkdagen:

mon, tue