Thuismeting doorgeven | Huisartsen Valeriusplein

Thuismeeting doorgeven

Geef hier uw bloeddruk, hartslag, glucosewaarden of andere metingen van de afgelopen dagen door.

Naam

E-mail

Geboortedatum

Lengte (cm)

Gewicht (kg)

Bloeddruk en hartslag doorgeven

Vul de waarden in zoals ze op uw bloeddrukmeter staan. Bij twijfel of zeer afwijkende waarden, neem contact op met de praktijk.

Bloeddrukmetingen

Meetdatum

Bovendruk

Onderdruk

Hartslag

Opmerking

Meer items toevoegen...

Glucosewaarden doorgeven

Vul hier uw thuis gemeten glucosewaarden in. Vul de waarde in mmol/L in zoals deze op uw glucosemeter staat. Vermeld per meting de datum, het tijdstip en of de waarde nuchter, voor of na de maaltijd is gemeten.

Glucosemetingen

Meetdatum

Tijdstrip

Glucosewaarde

Moment van meting

Opmerking

Meer items toevoegen...

Ik verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld

Ik geef toestemming voor het verwerken van mijn (medische) gegevens zoals beschreven in de privacyverklaring

Thuismeeting doorgeven

Koppelingen

Openingstijden

Thuismeeting doorgeven

Name

role

123